Lesiones deportivas en la mano
Lesiones deportivas en la mano (Foto: prensalibre.com)
Huesos y articulaciones de la muñeca. Ligamentos. Movilidad. Patología ósea. Fracturas. Luxaciones Por Rafael Vicetto La muñeca es uno de los conjuntos articulares más complejos del cuerpo humano. Es una articulación con una gran movilidad que soporta fuerzas sustanciales fuerzas a compresión, cizallamiento y torsión, y que sin embargo, mantiene su estabilidad cualquiera que sea su posición respecto al antebrazo. No obstante, para su normal funcionamiento se requiere un perfecto acoplamiento entre su arquitectura ósea y los distintos elementos capsuloligamentosos que lo componen. La mayor parte de los deportes conocidos y practicados actualmente basan su desarrollo en la ejecución de tres acciones físicas concretas: correr, saltar y lanzar. Es en esta última acción, es decir, en el lanzamiento, donde la participación de la extremidad superior es más manifiesta, provocando en la misma unas necesidades de movilidad, fuerza y precisión muy altas. Y es que hay deportes donde se lanzan artilugios diversos, bien directamente desde la prensión de la mano, por golpe de la misma o bien desde el golpe intermedio mediante elementos concretos. Por lo tanto el conocimiento de las actividades deportivas que exigen un gesto concreto de la muñeca y mano, condiciona claramente la respuesta lesional y sobre todo la solución de la misma, ya que necesita que las articulaciones permitan prensiones diferentes, y posiciones y movimientos la límite de los que pueda disponer fisiológicamente la articulación en cuestión. Incluso hay deportes donde una de las condiciones buscadas por los cazadores de talentos, es la hiperlaxitud articular lo más alejado posible de la normalidad. A- Huesos y superficies articulares Tradicionalmente, a los huesos carpianos se los agrupa en dos hileras: una proximal, formada por el escafoides, el semilunar, el piramidal y otro distal, formada por el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. Al psiforme no se le considera un hueso de la hilera proximal dada su función sesamoidal respecto del tendón del cubital anterior.  ( dibujo huesos mano) La superficie distal del radio es cóncava e inclinada en dos sentidos: en el plano sagital , existe una inclinación palmar de unos 12º, mientras que en el lado frontal existen unos 22º de promedio de inclinación hacia el lado cubital. La superficie articular distal del radio no queda interrumpida a nivel de la articulación radiocubital distal, sino que se continúa medialmente por el fibrocartílago triangular en la muñeca, de sección biconcava, encargado, entre otras funciones, de relacionar, la superficie convexa de la cabeza del cúbito con la también convexa parte medial del cóndilo carpiano. La glenoides radial presenta dos fosas separadas por una cresta sagital poco pronunciada: una medial, de forma rectangular, destinada al semiluanr, y otra, de forma triangular y algo más cóncava que la primera , destinada al escafoides. Sus distintoas concavidades vienen dadas por las necesidades de adaptarse al distinto radio de curvatura existente entre los extremos proximales del escafoides y semilunar. En la articulación radiocarpiana, se distinguen tres zonas con características articulares distintas: una zona lateral en la que se relaciona una superficie convexa proximal (extremo distal del escafoides) con una superficeis cóncava distal (trapecio, trapezoide y cara lateral del hueso grande); una zona central, cóncava proximalmente (cara interna del escafoides y distal del semilunar) y convexa distalmente (cabeza del hueso grande), y una zona medial cuyas correpondientes supereficies articulares (piramidal y ganchoso) presentan una peculiar forma helicoidal. B- Ligamentos de la muñeca En la muñeca se distinguen dos tipos de ligamentos extrínsecos e intrínsecos. Los ligamentos extrínsecos relacionan los huesos del carpo con el radio o el cúbito, mientras que los intrínsecos relacionan los huesos carpianos entre sí.  Dibujo o imagen ligamentos muñeca C- Movilidad de la muñeca: La muñeca esta dotada de gran movilidad. El hombro y la cadera también presentan una gran movilidad, y lo consiguen mediante una articulación tipo rótula, formada por una superficie esférica articulada con otra cóncava. Estas articulaciones, formadas únicamente por dos huesos, deben tener unos ligamentos muy laxos que les permitan su movilidad. La estabilidad les viene dada por una gran masa muscular que les rodea circunferencialmente. En la muñeca esto no es posible, ya que los músculos responsables de la motricidad de la misma, así como de los dedos, están situados proximalmente a nivel del antebrazo. Así para mantener movilidad debe hacerlo mediante un sistema osteoarticular y ligamentoso muy especializado, que le proporciona la estabilidad intrínseca. Los movimientos de la muñeca se realizan en tres planos: * Flexión y extensión en el plano sagital. * Desviaciones radial y cubital en el plano frontal o coronal. * Supinación y pronación alrededor del eje longitudinal del antebrazo La mayoría de los estudios coincide en situar el centro de rotación de la muñeca a nivel del centro de la cabeza del hueso grande, si bien ligeramente más proximal y palmar. Los movimientos de flexión y extensión, y de desviación radial y cubital, tienen lugar en las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana. La articulación radiocarpiana interviene en la extensión y la interfalángica en la flexión. La abducción o desviación radial y la adducción o desviación cubital, tienen lugar a expensas de la articulación radiocarpiana, y en menor grado en la intercarpiana. Durante estos movimientos de desviación radial y cubital, ambas hileras se mueven sincrónicamente. Los movimientos de prono y supinación no se realizan en el carpo sino en el antebrazo. Cuando gira el radio alrededor del cúbito se consigue la rotación de la mano. Se podría decir que el antebrazo se articula con el antebrazo a través del cúbito, permitiendo la flexo-extensión del codo, y que la mano se articula con el radio , el cual realiza la supinación y pronación de la mano, al girar alrededor del cúbito.  DIBUJO ROTACION PRONO.SUPINA 1.7 En ningún lugar del mundo se puede encontrar una herramienta igualable a la mano. Su capacidad prensil hace que esta sea un instrumento por excelencia para desarrollar actividades deportivas como el lanzamiento de una bola de béisbol, o el toque sutil con una pala de tenis de mesa, o soportar todo el peso del cuerpo en malabarismos gimnásticos o en la escalada libre de paredes de montaña. La clave se encuentra en el dedo pulgar y en su posibilidad de oposición con el resto de los dedos de la mano. A su vez la mano representa un órgano de percepción sensorial extraordinario, ya que puede reconocer cualquier objeto sin verlo, así como percibir grosores y distancias lo que permite ser precisa en situaciones espaciales tan habituales en el deporte A- Huesos y superficies articulares El esqueleto óseo de la mano esta constituido por los metacarpianos y el de los dedos por las falanges. Los cinco metacarpianos (MC) se articulan por su extremo proximal con los huesos de la hilera distal del carpo formando las articulaciones carpometacarpianas (CMC). LA del pulgar o articulación trapeciometacarpiana (TMC) es la de mayor movilidad de todas ellas, permitiendo movimientos de abducción radial, abducción palmar, retropulsión y oposición. La articulación CMC de los dedos índice y medio son rígidas, mientras que las de los dedos anular y meñique permiten cierta movilidad: unos 30º-40º en el meñique y la mitad en el anular. En resumen, la mano consta de una unidad fija, constituida por los metacarpianos de los dedos índice y medio que están firmemente estabilizados a la hilera distal del carpo, y dos unidades móviles o adaptables: el MC del pulgar en el lado radial, y los metacarpianos del anular y del meñique en el lado cubital. Los dedos de la mano se denominan: pulgar (P), índice (I), medio (M), anular (An) y meñique (Mñ). Los dedos se hallan articulados con los MC correspondientes mediante las articulaciones metacarpofalángicas (MCF). En cada dedo existen tres falanges que forman dos articulaciones interfalángicas: la proximal (IFP) y la distal (IFD). El pulgar, al tener únicamente dos falanges , sólo tendrá una articulación interfalangica (IF)  DIBUJO HUESOS DE LA MANO 1.8 Los deportes de participación circunstancial, son todos aquellos en que la participación de la extremidad superior no es parte importante ni de las necesidad física, ni del desarrollo tecnicotáctico de los mismos. Por tanto, otros deportes pueden generar patología de la muñeca y de la mano de una manera totalmente aleatoria o circunstancial, por ejemplo en una caída, un choque, etc... Tanto el diagnóstico, como el tratamiento posterior no están condicionados por el deporte concreto, e incluso muchas veces se puede mantener actividad física mientras dura el proceso de solución. Curiosamente es escaso el número de deportes que preferentemente utilizan la extremidad inferior en su práctica. Entre éstos se encuentran: correr, fútbol, los saltos de natación, etc... la natación en sí podría incluirse en este grupo, todo y que la participación de los brazos es fundamental, pero con poco incidencia en muñeca y mano y muchísima en hombro. A- Deportes de Golpe Directo Dentro de este grupo se encuentran los deportes de combate o lucha, tanto en la que el golpeo es con la mano en actitud y posición prensil (puño) como el boxeo como en otros donde el golpeo es con el borde cubital de la misma, o los dedos (karate, taekwondo) También aquellos en los que el golpe, de normalmente una pelota, se realiza mediante un elemento rígido o semirígido por lo que a diferencia del golpeo directo, la posible agresión sobre la muñeca o la mano se realiza se realiza sobre todo por la posición de la prensión palmar o digitopalmar. Dentro de este grupo están todos los deportes de raqueta: tenis, squash, paddel, badminton, tenis de mesa etc..; otros elementos más rígidos como el béisbol, las diferentes modalidades de hockey, el criquet etc.. Estas descripciones de deportes pretende orientar tanto el diagnóstico etiológico de las lesiones de los elementos anatómicos de la muñeca y de la mano, como sobre todo la actitud terapéutica a escoger en función de las prestaciones deportivas del lesionado no sufran un déficit irreparable para el futuro. Estos deportes requieren por su específica agresividad hacia la, la muñeca una incremento del sistema de protección, tanto por el incremento de dureza de la piel que recubre específicamente estas zonas, como el uso de vendajes protectores, o bien reglamentados por los guantes del boxeo en todas sus variantes. Además el entremiento de la técnica del golpeo, y la repetitividad de los mismos consigue reducir el número de traumatismos previsibles ante la naturaleza de estos deportes. B- Deportes de Carga Son aquellos donde las articulaciones de la muñeca y de la mano reciben una sobrecarga importante, tanto de tracción como de impacto y ya sean sobre la mano cerrada o con los dedos en extensión. Algunos de los más importantes: * Gimnasia deportiva o rítmica, la sobrecarga acostumbra a ser el propio cuerpo, bien por impactos directos por las caídas de las piruetas en el suelo, como en el agarre de las paralelas, el potro o las anillas, donde a la sobrecarga se le unen los movimientos forzados de las articulaciones , denominados en el argot deportivo“luxaciones”. * Judo y todo tipo de luchas de suelo con agarres manuales obligan a desarrollar una fuerza muy alta para poder conseguir una llave ganadora del combate. * Esquí, tanto nórdico como alpino. LA carga se transmite a la mano mediante un palo, que condiciona el agarre y la posible aparición de lesiones, hasta el punto de ponerle apellidos: pulgar del esquiador (lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalangica) * Escalada. Es un deporte que en todas sus variantes necesita unas presas digitales que soporten todo el peso del cuerpo, tanto de manera puntual como a veces durante interminables segundos. La patología es mixta ya que la tracción constante se le añade una repetición de la tracción para conseguir el objetivo de la ascensión. A- Introducción En las actividades deportivas que pueden conducir a lesiones traumáticas, las extremidades superiores se utilizan muchas veces como freno, especialmente en las que existen pocas posibilidades de protección (patinaje, esquí, etc..). Es por ello que la muñeca y la mano son con frecuencia los primeros elementos en contacto con un objeto fijo, como es el suelo, en un intento de detener la progresión del cuerpo hacia delante. B- Fracturas de los huesos del carpo Este tipo de # representa el 6 al 7% de todos los traumatismos esqueléticos y el 30-40% de todas las lesiones óseas a nivel de la muñeca. Suelen ser dificiles de diagnosticar si no se sospecha de su presencia en el momento de la lesión. Ya que el estudio radiográfico bidimensional, es decir, proyecciones anteroposteriores y perfil hace confuso su interpretación. Es por esto por lo que muchas de las lesiones pasan desapercibidas dejando al final secuelas irreversibles. Otro aspecto a tener en cuenta en las # del carpo es el aumento relativo de en niños y jóvenes. Dentro de el grupo de # del carpo comentaremos brevemente algunas de las más importantes: 1- Fractura de Escafoides Representan un 2% de las lesiones óseas del cuerpo humano y un 71% de las producidas en los huesos de carpo. Presenta un gran problema al tenderse a colapsar en angulación dorsal y presenta una alta incidencia de pseudoartrosis. Suelen ser el resultado de una caída con la mano en extensión y desviación radial. El dolor se localiza en la tabaquera anatómica. El examen radiográfico suele ser difícil por que en un primer examen suelen pasar desapercibidas. El estudio Rx se realiza en 4 proyecciones, anteroposterior, perfil, oblicua y anteroposterior con la muñeca en desviación cubital y con el haz de Rx dirigido al codo unos 15º El tratamiento, tanto en las estables, ya sean estas a nivel del carpo o de su tuberculo, basta inmovilizarlas con vendaje enyesado tipo escafoides incluyendo la articulación MCF del pulgar por espacio de 6 semanas. El control radiográfico posterior será necesario para descartar posibles pseudoartrosis y si evoluciona darálugar a artrosis radiocarpiana. Comentaré que un dato a considerar es que un 95% de los casos de # escafoides son varones y con una edad media de 25 años lo que implicará una incapacidad laboral y deportiva en el futuro. Las # inestables se reducen Qx con tornillos Herbert, agujas de Kirschner, grapas, etc.., pues se ha observado que con tratamiento conservador e inmovilización no suelen consolidar. Dentro de las posibles complicaciones nos encontramos con la mala vascularización de este hueso pudiendo dar cuadros de algodistrofia y síndrome de hombro mano. 2- Fractura de Semilunar Presenta una forma de luna creciente y posee una parte cartilaginosa distal y otra cóncava y se articula con el hueso grande. Las # son poco comunes. Si se presentan en el cuerno dorsal son producidas por una extensión forzada de la muñeca y son debidas a la compresión ejercidas por la cabeza del hueso grande contra el extremo dorsal y distal del radio. Si la # es del cuerpo es debida a una compresión axial por parte del hueso grande La sintomatología también es clara presentando dolor en el centro de la muñeca, que aumenta al presionar a nivel dorsal sobre el semilunar. El diagnostico Rx es complicado por que se confunde con # o avulsión del piramidal. Se suele recurrir a un TAC o RM para así esclarecer el diagnostico. Al # el semilunar el hueso grande tiende a subluxarse, con lo cual una buena reducción impedirá una posible artrosis secundaria de la muñeca. 3- Fractura Piramidal Este hueso se articula con el seminular radialmente, con el fibrocartílago triangular proximalmente y con el grande distalmente. Este tipo de # representan un 3% de todas las del carpo. Su mecanismo de producción normal es por una caída con la mano en dorsiflexión forzada y desviación cubital . La localización debe hacerse con la mano en desviación radial y ligera flexión. El dolor a la palpación y la presencia de edema y equímosis nos hace sospechar de #. Estas fracturas se inmovilizan con yeso tipo Colles durante 1 mes. El dolor puede permanecer durante bastante tiempo y desaparece con el mismo. Si se # el cuerpo del piramidal será necesario la utilización de agujas de Kirschner 4- Fractura Ganchoso Corresponden a un 2-4% de las # del carpo, afectando al cuerpo del hueso o a su apófisis unciforme ( la más frecuente). El paquete vasculonervioso discurre entre dicha apófisis y el psiforme, siendo la punta de la apófisis unciforme sitio de inserción distal del ligamento transverso del carpo, de los ligamentos hueso ganchoso pisiforme y de los músculos flexor corto y oponente del 5º dedo. La # de la apofisis unciforme son secundarias a lesiones deportivas en las que se utilizan palos, raquetas o sticks (golf, tenis, hockey y beisbol). El movimiento forzado golpea la apófisis unciforme causando su #. Su diagnostico inicial suele pasar desapercibido por cuanto las molestias no son graves y Rx en proyecciones AP y perfil no muestra lesión. El paciente suele localizar el dolor en la zona cubital de la muñeca y se le irradia hacia el 4º y 5º dedos, ya que la inflamación afecta también a estos dedos, si no es tratada la lesión puede dar lugar a neuritis o neuropatía del cubital. El estudio Rx de la apófisis unciforme en proyección AP se observa como una doble imagen del cuerpo del ganchoso, necesitando la realización de otra Rx en este caso del túnel carpiano, y se obtiene con la muñeca en ligera supinación y máxima desviación radial. Puede que llegue a ser precisa la realización de un TAC. El tratamiento depende del tiempo pasado desde el día de la lesión, la reducción es necesaria por la posible aparición de artrosis secundaria. Es fundamental para realizar la prensión digitopalmar o la prensión a plena mano. Si la # de la apofisis unciforme no esta desplazada no requiere más que inmovilizarla con yeso tipo Colles durante un mes. Si no consolidara o estuviera desplazada sería necesario realizar una exéresis quirúrgica, con sumo cuidado y observando en todo momento la rama motora del nervio cubital que discurre en la base del hueso. 5- Fracturas Hueso Grande Es el mayor de los huesos del carpo, y su # se produce por traumatismos de alta energía y suele acompañarse de lesiones asociadas “ sindrome escafocapital”. Esta # se caracteriza por # del cuerpo del escafoides y polo proximal del grande y rotación del mismo 180º. El mal diagnostico conllevará a una artrosis radio e intercarpiana precoz. El dolor y tumefacción nos orientará en el diagnostico, así como una disminución en la movilidad de la muñeca. La Rx AP y de perfil suelen mostrar el trazo de #, aunque suelen pasar desapercibidas en un primer examen. Si la # no esta desplazada se inmovilizará 6 semanas, aunque no suele consolidar por su pobre vascularización como el escafoides. Si se produce pseudoartrosis se abordará a tratamiento Qx, con limpieza de bordes escleróticos e injerto de autólogo y fijar con tornillo Herbet C- Fractura de los Metacarpianos Los huesos metacarpianos están estrechamente unidos entre si menos el primero. Estos huesos están cubiertos de músculo y tiene buena irrigación, con lo cual su # consolida con gran rapidez, pero la restauración tiene que ser lo más anatómica posible ya que la función y movilidad en la misma es de vital importancia, y cualquier limitación producirá anomalías funcionales en el deportista. Las # se clasifican según su localización anatómica (cabeza, cuello, diáfisis o base)por su estabilidad y su grado de conminución. D- Fracturas del cuello del MC (excepto pulgar) La # metacarpiana (MC) más frecuente es la del cuello del quinto MC y suele ser el resultado de un traumatismo directo y axial sobre los nudillos “fractura del boxeador”. Estas pueden presentar una conminución en la cara palmar con la consiguiente angulación dorsal de la #. El diagnóstico es evidente impotencia funcional y dolor, a esto se les suma la desaparición de la prominencia de la cabeza del MC afectado. El mejor tratamiento en estos momentos es una manipulación cerrada y posterior enyesado, el método utilizado será el de Jahs, flexión de la MCF e IF proximal del quinto dedo a 90º y presión directa sobre la cara volar de la cabeza del MC. La nueva aparición del relieve óseo nos indica la reducción del mismo y posterior enyesado del 4º y 5º dedos, con flexión de la MCF a 70 -80º y las IF en extensión. La inmovilización durará 3 semanas y posterior fisioterapia. Como método alternativo al funcional es la fijación endomedular con aguja percutánea Kirschner a nivel de la cabeza o de la base, estas agujas se dejan 3 a 4 semanas recomendando el empleo de la mano durante la misma sin restricción alguna. Las # del cuello del 2 y 3 meta difieren a las del 4 y 5 ya que las del 2 y 3 tienen más movilidad con lo cual la posible angulación residual sería fatal y lo máximo aceptado son 10º en el 2 MC, 20º en el 3 MC,30º en el 4 y 40º en el 5 MC. La malrotación de alguno de estos dará la incapacidad de cerrar el puño y en el caso del 5 MC se cabalgará sobre el 4 y se separará del resto de los dedos. D- Fracturas de la Diáfisis de los MC (excepto pulgar) Estas se clasifican según el trazo de #: oblicuas, transversa, conminuta o espiroideas las primeras se producen por traumatismo directo y la espiroidea por torsión. Estas # presentan angulación por acción de los músculos intrínsecos de la mano En el tratamiento se ha de tener muy presente la angulación dorsal, el acortamiento y la mal rotación son fundamentales ya que una malrotación ocasionaría una interferencia en la flexión normal de los dedos adyacentes. Se tratan con inmovilización de enyesado especialmente cuando es un solo MC. Utilizando el sistema ideado por Reyes y Burkhaler para permitir una actividad precoz de los dedos y colocaremos un yeso tipo Colles pero con prolongación hasta la IF proximal, el yeso se coloca con 30º de extensión de muñeca y 90º de flexión de la MCF. Si la # es inestable se coloca un enclavijado de agujas Kirschner una sola aguja suele ser suficiente pero si la # es espiroidea suelen ser necesarios más de uno F- Fractura del primer MC Las # del primer MC se clasifican en intraarticulares y extraarticulares. La intraarticular da lugar a 2 tipos de #: la de Benett y la de Rolando. Las extraarticulares afectan a la diáfisis y a su base. A- Fractura luxación de Benett Se produce por un traumatismo axial contra un MC parcialmente flexionado, se suele asociar a la luxación proximal de la diáfisis del MC. Como se muestra en la imagen la tracción muscular por parte del abductor largo del pulgar, combinada con los músculos tenares y la del flexor largo del pulgar, produce una fuerza radial externa que desplaza el primer MC en dirección proximal y radial. El fragmento óseo de gran tamaño no se desplaza mucho por que el potente ligamentos palmar se lo impide. La impotencia y el dolor funcional acompañan a este tipo de lesión, a su vez visualmente se aprecia la base del primer MC luxada radial y dorsalmente. El tratamiento es múltiple desde movilización precoz, contención con yeso son o sin reducción, síntesis interna con agujas Kirschner o fijadores externo. La más usada suele ser la reducción manual y síntesis de aguja percutánea Kirschner por la cara radial de la base del MC, protegiendo posteriormente con yeso durante 4- 5 semanas tras las cuales se retira el yeso y las agujas. Cuidar la posibilidad de que se desarrolle una artrodesis secundaria trapeciometacarpiana con imposibilidad de realizar movimientos de circunducción del pulgar. B- Fractura de Rolando Suelen ser intraarticulares en Y o en T también se consideran las # conminuta que afectan la superficie del MC. El tratamiento es discutido desde funcional con movilización libre e inmediata despues de un breve tiempo de inmovilización con yeso a la estabilizacion con Kirschener con tracción oblicua sobre el primer MC y reducir con fijación interna mediante placas. Puede que el mejor tratamiento sea la minifijación externa ya que la reducción abierta suele ser bastante comprometida y con malos resultados. G- Fractura extraarticular de la base del pulgar Suelen ser transversales con angulación dorsal y desplazadas. La Rx del pulgar , AP y perfil proporciona las mejores imágenes ya que no hay superposición del trapecio ni del segundo meta. El tratamiento suele ser conservador con yeso tipo escafoides incluyendo la IF distal, durante 4 a 6 semanas. Si el desplazamiento es elevado se reduce y recurre a síntesis con Kirschner, con introducción percutánea. A- Lesiones ligamentosas de los dedos trifalángicos Lesión muy frecuente en cualquier deporte, sobre todo en los que se utilizan balones ( baloncesto, balonmano, voleibol, etc..) A.1- Ruptura de la placa volar de la IF proximal Lesión más frecuente en el deportista, un tratamiento inadecuado producirá limitaciones funcionales y rigideces importantes. Su causa suele ser por impacto directo axial sobre el pulpejo de l dedo transmitiendo hasta la articulación IFP, hiperextendiendola. Dando lugar a una luxación o a un desgarro o avulsión de su placa palmar. La tumefacción y impotencia funcional a la flexión nos indican una clara lesión. La inmovilización con férula de aluminio almohadillada por espacio de 2 semanas es suficiente. La recuperación será larga 3 a 6 meses y la tumefacción se mantendrá una temporada. Después de la férula de aluminio se aplicará una venda elástica autoadhesiva (Coban), esta se mantendrá una temporada cambiándola 2 veces al día si fuera necesario. B- Lesiones ligamentosas del pulgar B.1- Rotura del ligamento colateral cubital de la MCF del pulgar Conocida como la lesión del guarda bosques (por la manera con la que éste desnucaba a los conejos). Hoy en día se conoce como la lesión del esquiador ya que se produce en abducción forzada del pulgar ya que es arrastrado el dedo por el bastón del esquiador. El ligamento colateral es el elemento que brinda mayor estabilidad en el lado cubital de la articulación y esta constituido por un fascículo principal (verdadero ligamento colateral) que se tensa en flexión, y otro accesorio que se tensa en extensión. El músculo adductor del pulgar proporciona una expansión aponeurótica al aparato extensor recubriendo con ello al ligamento colateral. El dolor y la tumefacción después del accidente nos aporta una sintomatología muy clara. Respecto al estudio Rx se deben realizar 2 proyecciones una AP y perfil, las cuales nos indicaran la existencia o no de avulsión ósea, así como el grado de desplazamiento de las mismas. Si no hay fragmentos óseos se harán Rx forzadas, que demostrarán le existencia de inestabilidad en forma de bostezo articular. Para completar el diagnostico y corroborar la lesión se puede realizar RM, si no se dispone de este medio siempre se puede hacer una artrografía en la que apreciaremos el escape de contraste fuera de la articulación en el lado cubital, confirmando la lesión. El tratamiento dependerá de la lesión si esta es total será necesario intervención Qx. Si la lesión está en medio del tendón, se procederá a la sutura directa con hilo no reabsorbible, si es en la zona distal se realiza reinserción transósea del tendón. Si existe avulsión ósea del ligamento se utilizarán agujas Kirschner, en ambos casos es indispensable el colocar un yeso tipo escafoides durante 5 semanas tras las cuales comenzaremos la fisioterapia. B.2- Rotura del ligamento colateral radial de la MCF del pulgar Siempre se ha considerado como una lesión irrelevante pero hoy en día el número de este tipo de lesiones está en auge. Apareciendo dolor y tumefacción en la zona radial y un claro examen Rx con claro bostezo articular de más de 10º pudiendo llegar hasta 20º. El tratamiento suele centrarse en reducción Qx y osteosíntesis ,muchos autores recomiendan tratamiento conservador al no existir tejidos blandos que se interpongan y den lugar a la aparición de fibrosis. B.3- Ruptura de la placa volar de la articulación MCF del pulgar El mecanismo suele ser en hiperextensión, dando lugar a hiperextensión que provoca luxación dorsal de la MCF del pulgar. La deformidad en hiperextensión que crea esta lesión da lugar a una inestabilidad palmar, que se suelen apreciar en enfermedades reumatoides, mano paralítica y después de traumatismos axiales. Restringiendo en gran medida la función del pulgar. La impotencia funcional, el dolor, la tumefacción y la hiperextensión de la MCF, son los síntomas claros de esta lesión. El paciente tiene dolor en la cara palmar y aumenta cuando quiere realizar la pinza entre el pulgar y el índice. Puede llegar a instaurarse un deformidad estática en hiperextensión con perdida progresiva de la flexión activa. El tratamiento en lesiones agudas con subluxación por ruptura completa de la placa palmar, inmovilizaremos la articulación en 15º de flexión con un yeso de tipo escafoides durante 3 semanas. Si la lesión es crónica y existe hiperextensión patológica, se reconstruirá la placa volar mediante el tendón del extensor corto del pulgar según técnica Kessler. Mediante 3 incisiones: dos paralelas centradas a ambos lados de la región dorsal de la MCF del pulgar y una tercera sobre la estiloides radial. Seccionando el tendón del extensor del extensor corto del pulgar en su unión músculo tendinosa y se extrae a nivel de su inserción en la base de la falange proximal pero sin desinsertarlo, pues nos sirve para reforzar la placa volar laxa o inexistente. Finalmente se tiene que procurar que la tensión ejercida sobre la plastia tendinosa sea lo suficientemente fuerte como para mantener la falange proximal en unos 20º de flexión con respecto a los MC y pasivamente unos 30º-40º de flexión de la articulación MCF. Al terminar la operación se coloca un yeso tipo escafoides durante 3 semanas. Este tratamiento no se puede realizar en caso de artrosis metacarpofalángica A- Luxaciones Radiocarpianas Solo representan un 2% de todas las luxaciones, se suelen asociar a la # del extermo distal del radio. Se clasifican según su forma en dorsales y palmares que son menos frecuentes. La luxación se clasificará como Tipo I, si la ruptura ligamentosa está entre el radio y el carpo, la Tipo II se ven afectadas varias zonas intercarpianas, además de la radiocarpiana. El mecanismo de producción para la variedad dorsal sería la caida sobre la mano en extensión y con algo de pronación de la muñeca. Este tipo de lesión tiene una gran incidencia en el motociclismo. Dolor, impotencia funcional y deformación son evidentes, examen Rx de perfil y AP confirman el diagnóstico. Suelen observarse, pequeños fragmentos óseos en la superficie palmar del radio que traducen la existencia de una avulsión ósea de origen ligamentoso. Muchos autores, consideran que estas lesiones tanto las dorsales como las palmares, son una forma de presentación de las fracturaluxación de Barton. Su tratamiento suele ser sencillo, tracción digital y contracción a nivel del codo flexionado 90º, el peligro esta en la lesión capsuloligamentosa asociada. Las Tipo I se inmovilizarán con yeso durante 6 semanas, mientras las Tipo II la lesión capsular tiene que ser restaurada quirurgicamente con agujas Kirschner B- Luxaciones MCF Son relativamente infrecuentes, pero dentro de este orden la más común es la del pulgar, seguidas del segundo y quinto dedos. La mayoría de las luxaciones son dorsales por hiperextensión en la caída o por el golpe de una pelota en la cara palmar, con rotura de la placa volar en su porción proximal. Con lo cual el tratamiento a excepción del pulgar suele ser Qx ya que no existe posibilidad de reducción cerrada. Si la luxación es de la MCF del pulgar, la placa volar se desgarra a nivel proximal, y la articulación se desplaza en sentido dorsal. La reducción se hará mediante anestesia regional, y haciendo resbalar la falange luxada sobre la cabeza del meta, evitando la simple tracción del quinto dedo que cerraría todavía más el ojal con lo que se luxa la cabeza metacarpiana. Si fracasa la reducción, se realizará a cielo abierto, inmovilizandolo posteriormente con un yeso tipo escafoides durante 3 semanas con una posterior rehabilitación para evitar la rigidez postraumática C- Luxaciones Interfalángicas Son las más frecuentes y sobre todo la dorsal, en donde la falange media se desplaza dorsalmente por un mecanismo de hiperextensión y compresión longitudinal. El diagnostico se basa en la inspección visual observando deformidad en escalón, el tratamiento es fácil mediante tracción longitudinal del dedo. Los desplazamientos laterales se producen por un movimiento forzado de inclinación radial o cubital, con rotura del ligamento colateral y avulsión de la placa volar, el ligamento colateral radial tiende a romperse mucho más que el cubital y tiende a incluir un fragmento óseo, generalmente de la inserción distal. |
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